Heikki Hiilamo : Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö : mistä SOTE-uudistuksessa on kysymys? (Into, 2015)
”Kansainvälisessä vertailussa Suomi on onnistunut tuottamaan kohtuullisia terveyspalveluja verrokkimaita alhaisemmin kustannuksin. Suomen malli on kitsas mutta tehokas. Sosiaalihuollon määrärahat ovat Suomessa pohjoismaisen keskiarvon alapuolella. Kansainvälinen tutkimusnäyttö ei tue sitä, että palvelujen integrointi säästäisi huomattavia summia. Itse asiassa se saattaa jopa lisätä kustannuksia, koska palvelujen käyttö voi lisääntyä. Integraatio voi onnistuessaan tuoda säästöjä, mutta toisaalta yhdenvertaisten palveluiden toteuttaminen tarkoittaa lisäkustannuksia. Lopputulosta on mahdotonta ennustaa, mutta kovin suuria säästöjä on tuskin odotettavissa.”
Professori Heikki Hiilamo kirjoitti kirjan, kun soten valmistelu oli pääosin valmistunut ja asia siirtyi eduskuntakäsittelyyn. Hän oli mukana kolmessa työryhmässä keväästä 2012 alkaen. Sote-palveluihin liittyvää tutkimusta hän oli tehnyt vuodesta 2002 alkaen ja uudistusta hän alkoi tiivisti seurata vuoden 2011 hallitusneuvotteluista alkaen (Jyrki Kataisen hallitus 2011-14). Hiilamo näkee uudistukseen jääneen eräitä uhkaavia sudenkuoppia. Sote-kielen savuverhoon kätkeytyvät poliitikot esiintyvät äänestäjien suuntaan asiantuntijoina, vaikka heidän ymmärrys käsiteltävistä asioista voi olla vajavainen.
”Tämä saattaa johtaa siihen, että uudistuksen lopputulos onkin jotain aivan muuta kuin päättäjät luulivat tekevänsä.”
Kirja on selkeä ja tiivis johdatus soten kiemuroihin. Siinä ei käydä säännöksiä eikä rakenteita kovinkaan syvällisesti läpi. Se on hyvä, sillä eduskuntakäsittelyssä niihin taisi tulla melkoisesti muutoksia tämän kirjan kirjoittamisen jälkeen.
Teoksessa on neljä osaa. Ensimmäisessä Heikki Hiilamo käsittelee terveyseroja ja muita taustatekijöitä. Ne osoittavat, miksi oli pakottavia syitä toteuttaa tällainen suuri remontti. Toisessa luvussa hän kuvaa valmisteluun liittyviä poliittisia kiemuroita. Kolmas osa on mielenkiintoinen, sillä siinä Hiilamo rinnastaa sote-uudistuksen vakuutuskäytäntöihin. Neljännessä luvussa hän esittää visionsa, mihin suuntaan uudistusta olisi hänestä vietävä, jotta voitaisiin edelleen pitää kiinni universaaleista sosiaali- ja terveyspalveluista.
Sosiaaliala oli huolissaan siitä, että sote-uudistus toteutetaan terveydenhuollon ehdoilla. Heikki Hiilamon mukaan niissä valmisteluryhmissä, joissa hän oli mukana, keskustelut tosiaan keskittyivät terveyspalveluihin. Terveysalan suurempi koko tai lääkärien ammattikunnan vahvuus ei Hiilamon mielestä ollut oleellinen tekijä. Hän esittelee Oulussa tehtyä tutkimusta. Sen perusteella palvelujen käyttö eroaa ratkaisevasti toisistaan. Sosiaalipalveluita käyttävät vuodesta toiseen samat ihmiset. Terveyteen liittyvät riskit jakautuvat tasaisemmin väestössä. Oulussa ”kallein kymmenesosa” käytti lähes 100 prosenttia sosiaalipalveluiden kustannuksista. ”Suurimmat sosiaalipalveluiden kustannukset aiheutuvat vanhusten palveluasumisesta, jonka taustalla on yleisimmin muistisairaus.” Väestöpyramidia katsoessa voi todeta, että ne myös tulevat kasvamaan. Puhuiko joku sotella saatavista säästöistä?
”Jos valtavista palvelutarpeista huolimatta sote-alueille asetetaan ulkoapäin jäykät budjettikehykset, tulos voi olla tuhoisa koko julkiselle palvelujärjestelmälle. Ensinnäkin se saattaa vaarantaa kansalaisten yhdenvertaisen oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Toiseksi se voi johtaa siihen, että maksukykyiset valitsevat entistäkin laajemmin julkisten sote-palveluiden sijaan yksityisiä palveluita. Edessä on julkisen järjestelmän romahdus.”
Heikki Hiilamon näkemys sivuaa Sixten Korkmanin ajatuksia. Taina esitteli blogissa Korkmanin Talous ja utopia -kirjan. Korkmanin mukaan nykyinen hyvinvointivaltiomme ja laaja julkinen sektori vaatii huomattavan paljon verotuloja. Sen turvaaminen edellyttää laajaa työssäkäyntiä ja verotusta (sekä eläkeiän nostoa). Avainsana on luottamus. Ihmisten on voitava luottaa toisiinsa ja yhteiskunnan instituutioihin.
Heikki Hiilamo katsoo asiaa yhden keskeisen tekijän kautta ja hänellä on tiettyjä epäilyjä. Sote-järjestelmän rapautuminen tarkoittaisi paitsi terveyserojen kasvamista entisestään myös yleisen asenneilmapiirin muutosta.
”Voidaan toki ajatella, että vahvaan hyvinvointivaltioon liittyvä solidaarisuus saisi nyt parempia palveluja saavat tinkimään palveluistaan niitä enemmän tarvitsevien hyväksi. Pohjoismaisen hyvinvointivaltion historia todistaa kuitenkin toista. Hyvinvointivaltio on palkkatyöyhteiskunnan lapsi, joka perustuu reiluun itsekyyteen: pohjoismainen hyvinvointivaltio on kehittynyt luomaan etuja ja palveluita ennen muuta työssäkäyville.”
Tilanne muuttuu tukalaksi, jos hyvinvoiva keskiluokka alkaa kysellä, miksi sen on maksettava kireitä veroja, jos lähimpään terveyskeskukseen ei saa aikoja, jos kiireetön leikkaus on ostettava yksityissairaalalta ja jos omille vanhemmille ei järjesty riittävän tasokasta laitoshoitoa. Koko väestön kattava universaali terveysvakuutus rakentuu solidaarisuudesta ja itsekkyydestä: jos minä en sairastu, maksuni menevät tuntemattoman hyväksi; jos itse sairastun, saan varmasti tarvitsemani hoidon. Mikäli yhtälö ei toimi, voi alkaa yhteiskunnallisen vastuunjaon vakava rapautuminen.
”Kyseessä on julkisten palveluiden kehittämisen paradoksi: jos hyvin toimeentulevat eivät koe julkisia sote-palveluita omakseen, ne muuttuvat lopulta kelvottomiksi myös niitä eniten tarvitseville huono-osaisille. Potilaiden tyytyväisyys terveyskeskuspalveluihin on laskenut huolestuttavasti vuosina 1998-2011.”
Heikki Hiilamolla on muitakin huolenaiheita. Esimerkiksi:
– Työterveyshuollon vuoksi avoterveydenhuollon käyttö on räikeän eriarvoista: eniten sairastavat saavat vähiten palveluja ja maksavat niistä eniten.
– Perustuslakiin kirjattu palvelulupaus pitäisi tarkentaa. Mitä määritelmä ”tarpeen mukaisista palveluista” tarkoittaa käytännössä?
– Taloustieteilijä Kenneth Arrow on kiinnittänyt huomiota palveluihin liittyvään epävarmuuteen ja informaation asymmetriaan. Siksi tuottajien auktorisointiin ja palvelujen laadunvalvontaan on kiinnitettävä huomiota, samoin potilaille ja asiakkaille jaettavaan informaatioon heidän valintojensa pohjaksi.
Työtään käynnistelevät hyvinvointialueet ovat paljon vartijoina. Heikki Hiilamo tekee kuitenkin selväksi, että sote-palveluilla on lopulta vain rajattu rooli terveyserojen pienentämisessä. Valtaosa eroista johtuu terveyskäyttäytymisestä sekä elinolosuhteista. Tupakka, viina, yhteiskuntarakenne… Pienituloisten ihmisten asuinalueilla on usein vähemmän liikuntamahdollisuuksia mutta enemmän ympäristöriskejä. Heikko sosiaalinen asema aiheuttaa stressiä, joka johtaa kielteisiin selviytymiskeinoihin. Hiilamon mukaan terveyserot osoittavat, onko yhteiskunnan kehitys harmonista. Siihen vaikuttavat olennaisesti tulo- ja omaisuuserot:
”Nämä erot kertovat hyvinvointia jakavien instituutioiden – ennen muuta työ- ja pääomamarkkinoiden – toiminnasta. Paras keino terveyserojen kaventamiseen olisi täystyöllisyys ja solidaarinen palkkapolitiikka.”
Tommi
Tainan ja Tommin aarrearkku 